Carcinome du sein


Une bonne compréhension du drainage lymphatique des seins revêt une grande importance pratique dans la prédiction des métastases d'un carcinome du sein (cancer du sein). Les carcinomes du sein sont des tumeurs malignes, habituellement des adénocarcinomes dérivés de l'épithélium glandulaire des conduits lactifères dans les lobules de la glande mammaire. Les cellules cancéreuses métastatiques qui pénètrent dans un vaisseau lymphatique franchissent habituellement deux ou trois groupes de nœuds lymphatiques avant d'aboutir dans le système veineux.

L'intrusion de cellules cancéreuses dans les voies lymphatiques du sein peut entraîner un lymphoedème (œdème, excès de liquide dans le tissu sous-cutané) qui peut, à son tour, être responsable d'une déviation du mamelon et d'une modification de la peau qui s'épaissit et prend l'aspect du cuir. La peau prend un aspect « bouffi » avec des pores saillants qui la font ressembler à une pelure d'orange (signe de la peau d'orange). Les larges rides qui apparaissent résultent de l'invasion du tissu glandulaire par les cellules cancéreuses et de la fibrose (dégénérescence fibreuse) qui provoque un raccourcissement des ligaments suspenseurs. Le cancer subaréolaire peut entraîner la rétraction du mamelon par le même mécanisme affectant les conduits lactifères.

Le cancer du sein se propage classiquement par l'intermédiaire de vaisseaux lymphatiques (métastases lymphogènes) qui acheminent les cellules cancéreuses vers les nœuds lymphatiques, principalement vers les nœuds axillaires. Ces cellules sont hébergées dans les nœuds lymphatiques et y forment des îlots de cellules tumorales (métastases). Les nombreuses communications qui existent entre les voies lymphatiques ainsi qu'entre les nœuds axillaires, cervicaux et parasternaux expliquent que les métastases d'un cancer du sein peuvent se développer dans les nœuds subclaviculaires. dans le sein hétérolatéral et même dans l'abdomen. Les nœuds axillaires représentent toutefois le site le plus courant des métastases d'un cancer du sein ; ces nœuds sont palpables et la découverte de nœuds hypertrophiés chez une femme non seulement suggère l'existence d'un cancer du sein, mais elle peut aussi constituer un atout majeur pour une détection précoce. L'absence de nœuds axillaires hypertrophiés ne garantit cependant pas qu'il n'existe pas de métastase ; en effet, les cellules cancéreuses peuvent passer directement dans d'autres nœuds comme les nœuds infra- et supraclaviculaires.

Les veines intercostales postérieures sont des affluents du système des veines azygos/hémi-azygos qui cheminent le long des faces latérales des corps vertébraux et communiquent avec les plexus veineux vertébraux internes qui entourent la moelle épinière. Par cette voie, des cellules cancéreuses peuvent passer du sein aux vertèbres et de là coloniser le crâne et le cerveau. Le cancer se propage également par contiguïté (invasion du tissu adjacent). Lorsque des cellules cancéreuses envahissent l'espace rétromammaire, se fixent sur le fascia pectoral profond recouvrant le muscle grand pectoral ou donnent des métastases dans les nœuds interpectoraux, le sein se soulève lorsque le muscle se contracte. Ce mouvement est un signe clinique révélateur d'un cancer du sein avancé. Pour le rechercher, le médecin demande à la patiente de mettre les mains sur les hanches et de pousser les coudes vers l'avant pour contracter les muscles pectoraux.

Mammographie

L'examen radiographique des seins ou mammographie est l'une des techniques utilisées pour déceler l'existence de masses tumorales dans les seins. Sur une mammographie, le carcinome offre l'aspect d'une plage dense et irrégulière. Notez aussi sur ce document l'épaississement de la peau sus-jacente à la tumeur ; la flèche du bas indique le mamelon rétracté. La mammographie peut également servir de guide au chirurgien dans l'ablation de tumeurs, de kystes et d'abcès du sein.

Incisions chirurgicales du sein

Si possible, les incisions sont pratiquées dans les quadrants inférieurs du sein car ils sont moins vascularisés que les supérieurs. La transition entre la paroi thoracique et le sein est plus abrupte inférieurement où elle est marquée par une ligne, un sillon ou un profond pli cutané - le sillon cutané inférieur. Les incisions pratiquées le long de ce sillon donneront les cicatrices les moins apparentes et seront également cachées par le sein lui-même. Les incision qui doivent être pratiquées près de l'aréole ou sur la surface du sein sont habituellement orientées radiairement de chaque côté du mamelon (les lignes de clivage de Langer sont horizontales à cet endroit ; voir l'introduction), ou de façon circulaire.

La mammectomie ou mastectomie (exérèse d'un sein) n'est plus un traitement du cancer du sein aussi courant qu'il ne l'a été à une certaine époque. Dans la mastectomie simple, le sein est enlevé jusqu'à l'espace rétromammaire. La mastectomie radicale, un procédé chirurgical plus extensif, comporte l'ablation du sein, des muscles pectoraux, du tissu adipeux et des fascias ainsi que, si possible, d'un nombre maximal de nœuds lymphatiques des régions axillaire et pectorale. Dans la pratique courante, seuls la tumeur et les tissus environnants sont enlevés ; il s'agit d'une tumorectomie ou d'une quadrantectomie, une excision locale élargie - l'intervention étant suivie d'une radiothérapie (Goroll, 2000).