Une bonne compréhension du drainage lymphatique des
seins revêt une grande importance pratique dans la
prédiction des métastases d'un carcinome du sein (cancer du sein).
Les carcinomes du sein sont des tumeurs malignes,
habituellement des adénocarcinomes dérivés de l'épithélium
glandulaire des conduits lactifères dans les lobules de la glande
mammaire. Les cellules cancéreuses métastatiques
qui pénètrent dans un vaisseau lymphatique franchissent
habituellement deux ou trois groupes de nœuds lymphatiques
avant d'aboutir dans le système veineux.
L'intrusion de cellules cancéreuses dans les voies
lymphatiques du sein peut entraîner un lymphoedème (œdème, excès
de liquide dans le tissu sous-cutané) qui peut, à son tour, être
responsable d'une déviation du mamelon et d'une
modification de la peau qui s'épaissit et prend l'aspect du cuir. La peau
prend un aspect « bouffi » avec des pores saillants qui la font
ressembler à une pelure d'orange (signe de la peau d'orange).
Les larges rides qui apparaissent résultent de l'invasion du
tissu glandulaire par les cellules cancéreuses et de la fibrose
(dégénérescence fibreuse) qui provoque un
raccourcissement des ligaments suspenseurs. Le cancer subaréolaire peut
entraîner la rétraction du mamelon par le même mécanisme
affectant les conduits lactifères.
Le cancer du sein se propage classiquement par
l'intermédiaire de vaisseaux lymphatiques (métastases lymphogènes)
qui acheminent les cellules cancéreuses vers les nœuds
lymphatiques, principalement vers les nœuds axillaires.
Ces cellules sont hébergées dans les nœuds lymphatiques
et y forment des îlots de cellules tumorales (métastases). Les
nombreuses communications qui existent entre les voies
lymphatiques ainsi qu'entre les nœuds axillaires, cervicaux
et parasternaux expliquent que les métastases d'un cancer du
sein peuvent se développer dans les nœuds subclaviculaires.
dans le sein hétérolatéral et même dans l'abdomen. Les
nœuds axillaires représentent toutefois le site le plus courant
des métastases d'un cancer du sein ; ces nœuds sont
palpables et la découverte de nœuds hypertrophiés chez une
femme non seulement suggère l'existence d'un cancer du
sein, mais elle peut aussi constituer un atout majeur pour
une détection précoce. L'absence de nœuds axillaires
hypertrophiés ne garantit cependant pas qu'il n'existe pas de
métastase ; en effet, les cellules cancéreuses peuvent passer
directement dans d'autres nœuds comme les nœuds infra- et
supraclaviculaires.
Les veines intercostales postérieures sont des affluents du
système des veines azygos/hémi-azygos qui cheminent le long des
faces latérales des corps vertébraux et
communiquent avec les plexus veineux vertébraux internes qui
entourent la moelle épinière. Par cette voie, des cellules cancéreuses
peuvent passer du sein aux vertèbres et de là coloniser le crâne
et le cerveau. Le cancer se propage également par contiguïté
(invasion du tissu adjacent). Lorsque des cellules cancéreuses
envahissent l'espace rétromammaire, se fixent sur
le fascia pectoral profond recouvrant le muscle grand
pectoral ou donnent des métastases dans les nœuds
interpectoraux, le sein se soulève lorsque le muscle se contracte. Ce
mouvement est un signe clinique révélateur d'un cancer du
sein avancé. Pour le rechercher, le médecin demande à la
patiente de mettre les mains sur les hanches et de pousser les
coudes vers l'avant pour contracter les muscles pectoraux.
Mammographie
L'examen radiographique des seins ou mammographie est
l'une des techniques utilisées pour déceler l'existence de
masses tumorales dans les seins. Sur une
mammographie, le carcinome offre l'aspect d'une plage dense
et irrégulière.
Notez aussi sur ce document l'épaississement de la peau
sus-jacente à la tumeur ; la flèche du bas indique le mamelon
rétracté. La mammographie peut également servir de guide
au chirurgien dans l'ablation de tumeurs, de kystes et
d'abcès du sein.
Incisions chirurgicales du sein
Si possible, les incisions sont pratiquées dans les quadrants
inférieurs du sein car ils sont moins vascularisés que les
supérieurs. La transition entre la paroi thoracique et le sein est
plus abrupte inférieurement où elle est marquée par une
ligne, un sillon ou un profond pli cutané - le sillon cutané
inférieur. Les incisions pratiquées le long de ce sillon
donneront les cicatrices les moins apparentes et seront également
cachées par le sein lui-même. Les incision qui doivent être
pratiquées près de l'aréole ou sur la surface du sein sont
habituellement orientées radiairement de chaque côté du
mamelon (les lignes de clivage de Langer sont horizontales à cet
endroit ; voir l'introduction), ou de façon circulaire.
La mammectomie ou mastectomie (exérèse d'un sein)
n'est plus un traitement du cancer du sein aussi courant qu'il
ne l'a été à une certaine époque. Dans la mastectomie simple,
le sein est enlevé jusqu'à l'espace rétromammaire. La
mastectomie radicale, un procédé chirurgical plus extensif, comporte
l'ablation du sein, des muscles pectoraux, du tissu adipeux et
des fascias ainsi que, si possible, d'un nombre maximal de
nœuds lymphatiques des régions axillaire et pectorale. Dans
la pratique courante, seuls la tumeur et les tissus
environnants sont enlevés ; il s'agit d'une tumorectomie ou d'une quadrantectomie, une excision locale élargie - l'intervention étant
suivie d'une radiothérapie (Goroll, 2000).