Les clavicules forment des reliefs osseux sous-cutanés à la
jonction du cou et du thorax. Elles peuvent être
facilement palpées dans toute leur étendue, spécialement au
niveau de leurs extrémités médiales qui s'articulent avec le
manubrium sternal. Les clavicules marquent la limite entre deux
zones de drainage lymphatique : au-dessus de la clavicule, la
lymphe aboutit aux nœuds lymphatiques jugulaires
inférieurs ; en dessous d'elle, la lymphe pariétale (en provenance
de la paroi du corps et du membre supérieur) s'écoule en
direction des nœuds lymphatiques axillaires.
Le sternum se trouve sous la peau sur la ligne médiane
antérieure du thorax ; il est palpable sur toute sa longueur. L'incisure jugulaire (fourchette sternale) du manubrium peut
être palpée entre les extrémités médiales saillantes des
clavicules. Le niveau de l'incisure jugulaire correspond au bord
inférieur du corps de la vertèbre T2 et, plus en arrière, à l'espace
entre les 1er et 2e processus épineux thoraciques.
Le manubrium, dont la dimension verticale est environ
de 4 cm, se projette sur les corps des vertèbres T3 et T4. L'angle sternal (angle de Louis) est palpable et
même souvent visible chez les sujets jeunes étant donné que
la jonction manubrio-sternale se mobilise légèrement
pendant la respiration forcée. Le niveau vertébral de l'angle
sternal correspond au disque IVT4/T5 et à l'interstice entre les 3e
et 4e processus épineux thoraciques. L'angle sternal marque
le niveau de la 2e paire de cartilages costaux. Le côté gauche
du manubrium se trouve en avant de l'arc aortique et son
côté droit recouvre directement la confluence des deux veines
brachio-céphaliques en veine cave supérieure (VCS). Il est
essentiel de bien connaître l'anatomie de surface de cette
grosse veine, étant donné qu'on y introduit couramment des
cathéters pour assurer l'alimentation parentérale de patients
atteints de maladies graves ou pour d'autres raisons (Ger et
al, 1996). La VCS descend à la face profonde du manubrium
et de la jonction manubrio-sternale, mais sa projection
déborde d'une largeur de doigt le bord droit de ces structures
osseuses. La VCS pénètre dans l'oreillette droite au niveau du
3e cartilage costal droit.
Le corps du sternum présente une longueur
approximative de 10 cm ; il se projette sur les vertèbres T5 à T9 et sur le
bord droit du cœur. Le sillon intermammaire (dépression
médiane séparant les seins chez la femme) se trouve en avant
du corps sternal. Le processus xiphoïde se trouve au fond
d'une légère dépression, la fosse épigastrique, au niveau de
laquelle la convergence des rebords costaux dessine l'angle
infrasternal (xiphoïdien). On utilise cet angle dans la
réanimation cardio-pulmonaire (massage cardiaque) pour
trouver la bonne position de la main sur la partie inférieure du
corps du sternum. On peut aussi palper l'articulation xiphosternale, qui présente souvent l'aspect d'une crête ; elle se
projette vers l'arrière sur le bord inférieur de la vertèbre T9.
Les rebords costaux formés par les cartilages costaux 7
à 10 réunis sont facilement palpables ; ils s'étendent inférolatéralement à partir de l'articulation xipho-sternale et
interceptent entre eux l'angle infrasternal.
De la même façon que les niveaux de latitude sont utilisés
en navigation, les côtes et les espaces intercostaux
permettent de localiser ou de décrire la position de structures, de
traumatismes ou de sites pathologiques situés profondément
par rapport à la paroi thoracique. Par exemple, « le bruit de
la valve mitrale peut être entendu en plaçant le stéthoscope
dans le 5e espace intercostal gauche, en dessous du
mamelon ». Étant donné que la lre côte n'est pas accessible à la
palpation, le décompte des côtes lors d'un examen physique
débute avec la 2e, adjacente à l'angle sternal,
sous-cutané et aisément palpable.
Pour compter les côtes et les espaces intercostaux sur la
face antérieure du thorax, il faut glisser les doigts
latéralement à partir de l'angle sternal pour atteindre le 2e cartilage
costal ; il suffit alors de dénombrer les côtes et les espaces en
déplaçant les doigts vers le bas et latéralement. Le 1er espace
intercostal est sus-jacent au 2e cartilage costal - les espaces
intercostaux portent donc le même numéro d'ordre que la
côte qui forme leur limite supérieure. Il est généralement
plus fiable de compter les espaces intercostaux plutôt que les
côtes car les bouts des doigts tendent à se loger dans les creux
intercostaux. L'un des doigts reste en place pendant que
l'autre localise l'espace suivant. En utilisant tous les doigts, il
est possible de localiser quatre espaces en même temps. Les
espaces présentent leur largeur maximale dans leur partie
antéro-latérale (à peu près sur la ligne médio-claviculaire). Si
on enlève le doigt de la paroi thoracique pendant le
dénombrement des espaces, il arrive qu'on le repositionne ensuite
dans le même espace en croyant par erreur qu'il se trouve
dans l'espace suivant. En arrière, l'extrémité médiale de
l'épine de la scapula se situe au niveau de la 4e côte.
Tandis que les côtes et/ou les espaces intercostaux
permettent de relever la « latitude » nécessaire pour localiser des
structures sur la paroi thoracique, plusieurs lignes
imaginaires facilitent les descriptions anatomiques et cliniques en
relevant leur « longitude ». Les lignes suivantes peuvent être
tracées en se basant sur des particularités superficielles
visibles ou palpables :
- La ligne médiane antérieure (médio-sternale) (LMA)
- se
trouve à la rencontre du plan médian et de la paroi
thoracique antérieure.
- Les lignes médio-claviculaires (LMCs)
- passent par le
milieu des clavicules, parallèlement à la ligne médiane
antérieure.
- La ligne axillaire antérieure (LAA)
- descend verticalement
le long du bord antérieur de la fosse axillaire, soulevé par
le bord inféro-latéral du muscle grand pectoral dont les
faisceaux convergent de la cage thoracique vers l'humérus
dans le bras.
- La ligne médio-axillaire (LMA)
- part du sommet (partie la
plus profonde) de la fosse axillaire et descend
parallèlement à la LAA.
- La ligne axillaire postérieure (LAP),
- également parallèle
à la LAA, est tracée verticalement le long du bord
postérieur du pli axillaire soulevé par les muscles grand dorsal
et grand rond qui relient la région dorsale à l'humérus.
- La ligne médiane postérieure (médio-vertébrale, crête
épineuse) (LMP)
- est une ligne verticale réunissant les
sommets des processus épineux des vertèbres.
- La ligne scapulaire (LS)
- est parallèle à la ligne médiane
postérieure et passe par l'angle inférieur de la scapula.
D'autres lignes non illustrées ici peuvent être tracées le long
des bords palpables de structures osseuses comme le
sternum ou la colonne vertébrale ; il s'agit notamment des
lignes parasternales et paravertébral es (G. para, le long de,
adjacent à).
